MÉDICOS ANCLADOS ENTRE MONTAÑAS

Según la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, en su informe de cartera con corte al 30 de junio, “el valor total y real de la cartera por venta de servicios de salud para el conjunto de las 218 instituciones que reportaron información […] es de diez billones quinientos treinta y cinco mil millones de pesos”.

 

Por /Maritza Palma Lozano – Fotografías / David Aronnax

Imagínese usted cuatro pueblos pequeños sin Unidades de Cuidados Intensivos donde los médicos encargados de las consultas de medicina general deben coordinar las urgencias por COVID y cada vez que atienden un paciente grave deben trasladarlo en un viaje de tres o cuatro horas hasta Pereira.

Eso sucede en los hospitales públicos de Pueblo Rico, Belén de Umbría, Quinchía y Mistrató.

Para Federico Villegas, médico del ESE San Vicente de Paúl, los primeros casos que se vivieron en Mistrató generaron un ambiente similar al del cuento de Gabriel García Márquez ‘Algo muy grave va a suceder en este pueblo’. Mientras unos tenían el presentimiento de que el virus pronto llegaría, otros incrédulos pensaban que eso solo pasaba en otras partes o que tal vez ni existía. Pero cuando se presentaron los primeros casos sospechosos la historia se regó por el municipio.

―Fueron unos pacientes que vinieron de Ecuador, una vereda cercana. Obviamente había que ir y desplazarse a la vereda disfrazados con todos los elementos de protección personal, así como un astronauta. La gente de la vereda vio que llegaron allá, vio que hicieron pruebas. Lo que se especuló por todo el pueblo empezó a ser un caos absoluto. ¿Son los primeros positivos? ¿Que si los sacábamos? ¿Que si no los sacábamos? ¿Que si hay que censurarlos? ¡Que los sacaran enchuspados! ¡Que ya murieron! Entonces se empezó a dar como un boleo de especulación―explica Villegas.

En ese sentido afirma que “el verdadero reto de la pandemia es más comunicativo que clínico”, porque el Hospital y el personal médico tienen factores controlados. Desde que se conocieron casos en España, Francia y Ecuador tuvieron discusiones sobre la atención de pacientes, el manejo de la población indígena y la adecuación de otro lugar –como el coliseo o el colegio– para recibir más pacientes.  “Pero la parte de comunicación social es absolutamente difícil y es donde más cojas han estado las autoridades, porque es muy difícil comunicar el riesgo”.

Federico Villegas, coordinador urgencias COVID en Mistrató.

Los primeros casos confirmados de Mistrató se presentaron en un ancianato, mientras los primeros conglomerados –contagios de varias personas en un mismo lugar– se dieron en población indígena. Según Villegas, eso generó un “pánico colectivo […] que lejos de darles herramientas para protegerse más, lo que genera es caer en redes de desinformación”. Como sucedió con algunas comunidades indígenas a quienes les llegaron “audios de WhatsApp que especificaban que lo que buscaba el Estado era acabar con la población colombiana y que detrás de una prueba positiva había una vacuna que mataba a la población indígena”.

Para este médico, que lleva dos años ejerciendo, la infodemia –abundancia de información a veces falsa– implica que los pacientes les tengan desconfianza durante la consulta y el seguimiento, que el personal deba trabajar para desarraigar mitos en la población prevenida con la atención médica y hasta vivir momentos incómodos cuando deben “entrar en esa negociación tan tortuosa con los familiares cuando llega el paciente asfixiado y muere y decirle:

―Lo siento, es un sospechoso, no lo puede enterrar como los han enterrado siempre.

―Usted está diciendo mentiras, usted lo que quiere es ganar plata, es que esto es un negocio” ― cuenta Villegas que dicen los familiares.

“Entonces vos entras en una dinámica que es de muchísima más confrontación con la población en general, producto de una mala contención de la pandemia a nivel municipal, departamental y nacional”, relata.

Algo similar experimentó Néstor Duque Ríos, coordinador médico del ESE Hospital San José en Belén de Umbría, quien atendió “uno o dos [pacientes] que decidieron quedarse acá en el pueblo y acá se quedaron hasta que fallecieron” pese a que requerían hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), pero como dice Ríos, los familiares tienen derecho a negarse que se lleven al familiar para otro hospital.

Néstor Duque Ríos, coordinador médico ESE Hospital San José de Belén de Umbría.

En la seguidilla de hechos que debe enfrentar este personal de la salud, Néstor agrega: “la principal dificultad que tenemos es la aceptación de pacientes, aunque las EPS que atendemos aquí dan una prioridad en la aceptación de pacientes, en las IPS grandes como son las clínicas de tercer o cuarto nivel en estos momentos están ya full, los equipos de referencia también están full, entonces eso hace que vayas represando. A veces uno tiene un paciente que hoy es candidato a remitir porque está con requerimiento de oxígeno importante, empezamos a esperar y pasan dos, tres días y el oxígeno va mejorando mientras esperamos la aceptación de pacientes, y hemos tenido casos de que el paciente definitivamente mejora y no hay necesidad de remitirlo y terminamos por darle salida en buenas condiciones. Y caso contrario: el paciente mientras esperamos se nos va deteriorando y tenemos que salir con él como una urgencia vital”.

En cuanto al personal médico, según el perfil del área donde trabajan, deben usar Elementos de Protección Personal (EPP) diferentes, hacen ronda de bioseguridad verificando su uso, toman fotos de la evidencia y si algo se está haciendo mal hacen firmar un compromiso que se manda a gestión humana, detalla Ríos al recorrer el pasillo que comunica la entrada de urgencias con un jardín interior y complementa “la bioseguridad fue fundamental desde que empezó la pandemia y eso nos ha favorecido en cuanto al número de personal asistencial contagiado” ya que “en el hospital hubo personal que estuvo contagiado, otros sospechosos aislados, pero pues afortunadamente no pasó a mayores. Fueron sintomáticos entre moderados y leves, pero ninguno requirió hospitalización prolongada”.

Patrulla de salud abandonada tras el Hospital San Rafael.

Para Ríos, el Hospital ha podido responder a la demanda de pacientes con los siete trabajadores que tiene disponibles para el área de urgencias y hospitalización. Y por fortuna ha tenido garantías laborales y pagos cumplidos. A su modo de ver, la parte social ha sido la más complicada porque ha tenido que mantenerse alejado de la familia y los amigos. En cuanto a su labor diaria considera que “lo que ha cambiado es la ruta y la bioseguridad, pero los pacientes son como lo mismo”.

Minutos después pasa por una zona de la cafetería donde hay un comedor de madera con dos de sus cuatro sillas y se dirige a la parte trasera del Hospital, una zona verde donde se divisan las montañas de Belén. Se detiene y afirma: “acá hay un proyecto que está en el Ministerio de Salud para ampliar urgencias, o sea ampliarlo no, hacerlo de nuevo, grande”.

Carlos Alberto Calvo, gerente del Hospital Nazareth de Quinchía.

El fantasma de las EPS

Carlos Alberto Calvo Mejía, gerente del ESE Hospital Nazareth de Quinchía desde hace ocho años, explica que en estos tiempos “la dificultad mayor es el resultado de las pruebas porque el no tener esas pruebas genera una zozobra tanto para el personal asistencial como para el usuario” y “esos resultados se han demorado hasta cinco, siete días, dependiendo de las EPS”; considera que es un problema presente en todos los municipios, con lo cual coinciden los médicos de Pueblo Rico, Mistrató y Belén de Umbría. Pues pese a tener pacientes sintomáticos que requieran pruebas “hasta que la EPS no nos la autorice nosotros no se la podemos tomar, porque si se la tomamos, antes de 48 horas la tenemos que tener en el laboratorio de Pereira y si se pasan esas 48 horas se pierde la muestra”. Al principio “empezamos a tomar muestras así [antes de recibir confirmación de las EPS] entonces no nos la autorizaban y se demoraban dos o tres días en darnos la autorización, entonces esa muestra se perdía y teníamos que volverla a tomar, ¿entonces qué decisión tomamos? Se solicita la autorización y hasta que no esté la autorización no se puede tomar”. Esto pasa tanto con contribuyentes como régimen subsidiado.

Villegas agrega: “pienso que es de las cosas más absurdas pensar que tú puedes manejar una pandemia pensando todavía en un modelo de aseguramiento basado en EPS […] hay EPS que para ahorrarse costos de laboratorio lo mandan es a Medellín o a Bucaramanga, no importa que te demorés 10 días en dar resultado, a las EPS les interesa es cumplir con la norma, pero nosotros nos vemos cojos porque no le puedes dar el diagnóstico al paciente”. Y Yeimer Alexander Holguín, médico de Pueblo Rico, menciona: “algunas EPS son muy ágiles, de hecho, hay unas donde no tenemos necesidad de autorizar la prueba, con otras sí toca pedir autorización, SOS y Medimás se demoran siempre con la autorización. Pijao y Nueva EPS autorizan inmediatamente”.

Sandra Gómez, directora de salud pública de Risaralda

Respecto a las demoras, la directora de salud pública de Risaralda, Sandra Gómez, indica: “nosotros estamos al tanto de eso […] Desafortunadamente sí, algunas EPS han tenido demoras en sus tomas, en sus autorizaciones. Cuando definitivamente no se puede o no se logra que lo hagan, la Secretaría de Salud la hace y después hace el recobro a la EPS. Se hace ya es como en la última instancia”.

Pero el asunto no termina en la demora. Mejía detalla que pese a que el valor autorizado por el Ministerio de Salud es de $260.000 para la toma y lectura de las pruebas PCR, solo la lectura cuesta entre $180.000 y $200.000 pesos y lo restante (entre $60.000 y $80.000 pesos) deben usarlo para trasladar un equipo -conductor, auxiliar de enfermería y enfermera profesional- a sacar la muestra en casa del paciente, lo que implica un desplazamiento de por lo menos una hora a alguna vereda, para lo cual, según Calvo Mejía, el Hospital gasta alrededor de $140.000 o $150.000 pesos sin contar el traslado de la muestra hasta el laboratorio ubicado en Pereira. “Entonces con $66.000 pesos usted no va a cubrir la toma de esa muestra y aun así lo seguimos haciendo porque tenemos la obligación”, afirma, y agrega que el valor que no cubren las EPS deben saldarlo con recursos propios. “Nosotros mediante la Asociación de Hospitales de Risaralda le hemos escrito al Ministerio, pero realmente las decisiones se toman desde allá y es un poco complejo porque no es lo mismo usted tomar una muestra en Bogotá que tomarla en un municipio que está a dos horas de Pereira […], y eso que ese precio se mejoró, inicialmente era muchísimo más bajo, pero de igual manera eso no compensa”.

El 16 de septiembre, el Ministerio de Salud y Protección Social estableció el valor máximo de estas pruebas bajo la resolución 1630. La PCR denominada en el documento como “pruebas moleculares” en efecto tienen un costo de $266.903 para los “municipios o áreas no municipalizadas sin laboratorios avalados” y un costo de $216.994 para los que sí tienen laboratorios, como es el caso de Pereira. Sin embargo, especifica que “en caso de requerirse consulta de atención domiciliaria el valor de la misma se financia con recursos de la Unidad Pago por Capitación”, dejando claro en el mismo punto que el valor establecido financia “la toma de la muestra, el procesamiento, el transporte hasta el laboratorio responsable del procesamiento y entrega de resultados”. Si bien las EPS les pagan a los hospitales públicos, estas reciben el dinero de las pruebas de la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), es decir, del Estado.

Se pensaría que con la pandemia sucedería lo más grave en cuanto a desequilibrio presupuestal; sin embargo, los hospitales públicos y las clínicas privadas desde años atrás cargan con el peso de vender servicios de salud a las EPS, quienes han acumulado deudas enormes generando huecos irreversibles en la economía de los prestadores de salud en Colombia. Según la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, en su informe de cartera hospitalaria con corte al 30 de junio, “el valor total y real de la cartera por venta de servicios de salud para el conjunto de las 218 instituciones que reportaron información […] es de diez billones quinientos treinta y cinco mil millones de pesos”.

El Hospital Nazareth no es la excepción. Calvo Mejía calcula que tienen “unas cuentas por cobrar de $2.500 millones de pesos a diferentes EPS”, entre ellas Cafesalud, liquidada desde el 2019. Ese cobro ya está en manos de la Superintendencia y el Ministerio de Salud, pero “decir que haya la posibilidad de que nos paguen esa plata, pues uno ya dice que eso es un dinero de difícil recaudo o de imposible recaudo realmente”, afirma.

Aún en este panorama, el dinero anunciado por el Estado para aliviar al sector salud ingresa directamente a las EPS y a ADRES, pero ¿cuándo se verá reflejado en las entidades que atienden a los pacientes?

Yeimer Holguín, coordinador médico de consulta externa Hospital San Rafael de Pueblo Rico.

Más trabajo, más riesgo y la misma vocación

La vía a Pueblo Rico en un constante ascenso al lado de la montaña, con algunos tramos de carretera destapada. A los lados hay casas pequeñas con fachadas desgastadas u otras mucho más grandes cercanas a algún cultivo. Están también los tramos de bosque nativo, pero abundan más las plantaciones de eucalipto, café y plátano, a veces camufladas cerca de algún guadual o más evidentes como un cerco de pinos en una cima a la altura de Jordania.

Yeimer Holguín es un joven médico graduado al inicio de la pandemia que ejerce su primer trabajo como coordinador médico del área de consulta externa en el ESE Hospital San Rafael desde mayo del 2020. Se expresa con timidez y tras una jornada de consultas, principalmente a población indígena, hace un recorrido alrededor del Hospital para relatar su experiencia: “la realidad de lo que se vive desde el área asistencial es muy marcada, el miedo que a uno le da obviamente es contagiarse”. Pese al temor afirma que entre el personal nadie ha estado contagiado y siempre han contado con elementos de bioseguridad.

Según cuenta, en urgencias tienen una habitación solo para pacientes COVID y cuentan con cámaras de seguridad para el transporte de pacientes a Pereira. En diciembre no han transportado pacientes para UCI, mientras en noviembre transportaron dos.

“Un poquito de la limitación es que a uno le da miedo que el sistema de salud colapse: que se dispare mucho el número de casos en el municipio, obviamente por ser un primer nivel no tiene tanta capacidad para albergar pacientes muy sintomáticos de COVID”, explica. Situación que sucede con todos los municipios de Risaralda distintos a Pereira, ya que como detalla Carlos Calvo Mejía “en ninguno de los municipios del departamento [diferentes a Pereira] tenemos Unidades de Cuidados Intensivos”. Así que solo están en condiciones de atender casos leves y moderados o máximo entubarlos antes de que sean remitidos a Pereira.

Por lo demás, Holguín afirma que tienen “nueve médicos distribuidos en todos los servicios: consulta externa, extramural y urgencias. Se rotan para todo”. Así que entre ellos mismos deben atender a los pacientes COVID. A su parecer “se están haciendo las cosas bien, en pro de la comunidad” ya que en últimas “nosotros estudiamos medicina por vocación, porque nos gusta ayudar a la gente”.

Villegas por su parte es enfático en que “vos no te sientes cómodo viniendo a trabajar todo el tiempo con riesgo de exponerte. Uno siempre tiene riesgos a muchas cosas: a exposición por VIH, hepatitis B, pero en ambientes más precisos, ahorita cualquier paciente puede ser un paciente positivo, todo el que viene aquí a consultar con síntomas respiratorios puede ser positivo y el que no venga por síntomas respiratorios igual puede ser asintomático portador”. Cuenta que “usar esta careta que tengo ahorita y usar el tapabocas que tengo en el momento, en un 80% de las veces [hace que llegue] con dolor de cabeza a la casa” y “por otro lado es muy frustrante que vos estés teniendo que asumir las consecuencias de una mala política pública en salud. Entonces vos no podés pretender que en un ambiente de picos que hay en el municipio, que hay en el departamento y que hay en el país, los bares estén abiertos y las iglesias estén abiertas, entonces consecuencia de eso vos sos el que tenés que exponerte más, intubar más”.

Frente a esto, la directora de salud pública del departamento opina que “eso ya es decisión de cada uno de los sectores, eso ya es decisión de cada persona si va o no va a un bar, si va o no va a un gimnasio y si va cómo va a ir. Eso ya es muy personal”.

Sala de análisis de riesgo de Risaralda.

En otro momento la directora explicará que para fortalecer la salud pública en los municipios se dispusieron grupos de rastreo y Equipos de Respuesta Inmediata (ERI) conformados por 5 epidemiólogos, “cada uno tiene asignados el trabajo y las direcciones locales y cada uno de los hospitales” de los municipios y esto “nos ha permitido hacer un trabajo en el departamento supremamente importante porque tenemos datos en tiempo real, análisis de la información” y el enlace departamento-municipio de manera inmediata. Estos equipos son los mismos que tanto Villegas como Ríos vieron en algunos momentos en los pueblos; “ellos hicieron una contratación de un equipo de respuesta inmediata, pero de la nada el equipo desapareció, entonces ya no tenemos el apoyo de esa patrulla COVID”, dice Villegas.

José William Martínez, epidemiólogo de la sala de análisis de riesgo de Risaralda.

José William Martínez, epidemiólogo de la Sala de análisis de riesgo de la Secretaría de Salud, indica que “es posible que en algunos momentos cuando nosotros hemos tenido muchas dificultades en otros sitios –por ejemplo, Dosquebradas y Pereira – entonces los movemos, en función de las necesidades que nos va trazando la pandemia”. Sandra Gómez añadirá que “estas patrullas estuvieron funcionando hasta noviembre y al día de hoy [diciembre] arrancamos con unas nuevas figuras mucho más sólidas”. Ella se refiere a los rastreadores que funcionarán bajo la estrategia B-PRASS (Pruebas Rastreo Selectivo Sostenible) con lo que, según ella, “en todo el departamento vamos a tener 18 patrullas haciendo esa tarea de búsquedas activas, de seguimiento, de toma de muestras si es necesario”.

Andrés Leonardo Arango, médico Hospital Nazareth de Quinchía

Andrés Leonardo Arango, al igual que Holguín, considera que “ser médico está en mi corazón y es lo que me gusta hacer”. Él trabaja en el Hospital Nazareth de Quinchía desde hace nueve años. Sentado en la orilla del jardín que queda atrás de la cafetería, Arango opina: “esta pandemia al personal médico nos puso en los ojos de todo mundo, en la boca de todo mundo, pero es que es nuestro trabajo, es lo que hacemos todos los días”, obviamente con las condiciones distintas que pone el virus.

Aunque no puede desconocer que la situación actual le genera el estrés normal de un turno de urgencias, con el aditivo de que los pacientes respiratorios demandan un tiempo adicional, debido a que la toma de muestras le implica hacer historias clínicas, hacer fichas para el laboratorio de vigilancia epidemiológica, además de estarse poniendo y quitando un traje de bioseguridad, desvistiéndose y duchándose, porque “hay otros pacientes que están esperando por otras patologías”. “Cuando llegan los pacientes sintomáticos respiratorios todos junticos pues espectacular, me pongo mi mono de protección y empiezo a pasar pacientes al mismo consultorio, pero como están llegando muy alternados eso me implica estarme cambiando constantemente”; entonces “eso ha sido un poquito de carga y [genera] que haya traumatismo en el tiempo de atención a los pacientes”.

Arango tiene 46 años, sube una de sus cejas pronunciadamente y continúa hablando con sus manos entrelazadas: “es muy especial que antes del coronavirus existían las gripas, ahora todo síntoma respiratorio, ahora toda gripa es una infección por coronavirus hasta no demostrar lo contrario”. Lo cual aumenta el número de pacientes que debe atender, “más en la época invernal en la que estamos, que aumenta las infecciones respiratorias”.

Finalmente, le parece importante que en otros lugares se tenga en cuenta que en los pueblos “la pandemia se vive de una manera diferente, pero también se vive” y considera que en cuanto a la ciudadanía “esto sí nos debe dejar a nosotros la enseñanza de que debemos cuidarnos, de que la salud no es tanto mi salud sino la salud de todo mi entorno”.

De regreso quedan solo los médicos entre las montañas, siguiendo con sus labores, a la espera de más casos para atender. Se hace tarde. Por la carretera que conduce de Quinchía a Pereira la niebla espesa se acuesta sobre la montaña.
@marpaloza

*Este artículo fue realizado en el marco de un acuerdo de financiación con Google News Initiative Journalism Emergency Relief Fund