El gobierno ratificó la prioridad de reformar el sistema de seguridad social en salud quizás sin EPS.  Una explicación clara de por qué el negocio privado ha consistido atender a los pacientes en la red pública y pagar oportunamente a la red privada.

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Por: Iván Jaramillo Pérez

Noticias impactantes

Tres noticias nos han impactado literalmente en los últimos días: la caída de un meteorito en Rusia, la renuncia del Papa en Roma y el anuncio aún nebuloso del Ministro de Salud de Colombia de que las Empresas Promotoras de Salud (EPS) —al menos las del régimen subsidiado— podrían acabarse en marzo mediante una próxima ley, tras 20 años de existencia legal.

Por ahora es claro, por ejemplo, que el Secretario de Salud de Bogotá no quiere ni ver las famosas EPS. Muchos otros secretarios de Salud perciben en el ofrecimiento del Ministerio la posibilidad de manejar directamente el régimen subsidiado en las entidades territoriales: ¿pero, cómo podría ser eso?

¿Por qué sobreviven algunas EPS del contributivo?

Las EPS del régimen contributivo manejan 17 millones de afiliados y aun aguantan… aunque algunas estén en crisis.  Gracias al principio de solidaridad, establecido en el artículo 48 de la Constitución, las EPS mal gerenciadas reciben de todas maneras ingentes recursos por compensación de otras que sí recaudan lo necesario. Tal es el caso de Saludcoop y de Coomeva, las grandes beneficiarias de tal solidaridad.

Las EPS contributivas pueden no generar beneficios económicos, pero comparten ingresos y responsabilidades con las Empresas de Medicina Prepagada a las cuales están asociadas.

En otros casos, las EPS contributivas pueden no generar beneficios económicos, pero comparten ingresos y responsabilidades con las Empresas de Medicina Prepagada a las cuales están asociadas —Sánitas, Colpatria, Sura— a las cuales prestan el servicio de corralito, con el fin de mantener cautivos a unos afiliados a cambio de que consuman otros productos del aseguramiento que sí son rentables, como los Planes Complementarios.

EPS del subsidiado: gran negocio y gran crisis

Las EPS del régimen subsidiado (EPS–S) son 46 y manejan 23 millones de afiliados.  Por lo general, tampoco dan utilidades en los papeles, pero constituyen un gran negocio, aunque tengan al borde de la quiebra a los hospitales públicos, pues precisamente en eso consiste el negocio, como explicaré más adelante.

Las 46 EPS-S que figuran en el sitio web de la Superintendencia de Salud (Supersalud) pueden clasificarse así:

  • 7 están intervenidas para liquidar;
  • de las 39 que quedan, 8 están en trámite de actuación administrativa por parte de la Súper, 6 están en vigilancia especial y 3 intervenidas para administrar… y no  quedan sino 19;
  • de las 19, están pidiendo retiro voluntario 6  y lo más dramático es que de las 16 que quedan sin actuación administrativa por parte de la Súper, solo 10 cumplen con los requisitos básicos de patrimonio mínimo y margen de solvencia.

Es decir, el resto, o sea 36, están en causal de liquidación… y la pregunta obvia es ¿por qué no las liquidan?

De otra parte, si se les aplicara un proyecto de decreto que dejó entre el tintero la hoy exministra Beatriz Londoño, solo cumplen los requisitos 3 de las EPS-S.  Si se les aplicara otro proyecto de decreto que tiene en estudio la Superfinanciera para entrar a ejercer su obligación legal… todas las EPS-S quedarían por fuera.

¿Por qué  fracasaron las EPS públicas?

Al principio, cuando nació la Ley 100 de 1993,  se propuso un sistema mixto de EPS público–privadas en competencia. Muy pronto las EPS públicas empezaron a naufragar: primero el Instituto del Seguro Social (ISS) en el contributivo, luego EPS Risaralda, EPS Caldas, COMCAJA ARS y finalmente Cali Salud, la cual todavía tiene al municipio pagando cuentas viejas.

Estas EPS fracasaron por la ineficiencia propia de la tramitología pública, pero también y sobre todo debido al manejo burocrático y politiquero regional, y a  la desviación de recursos  que acabó por hacerlas inviables.

Hoy solamente subsisten en el nivel territorial: CONVIDA en Cundinamarca y CAPRESOCA en Casanare, ambas bajo vigilancia especial de la Supersalud. Y sobreviven únicamente gracias a gobernadores complacientes, quienes cada año autorizan inyectarles recursos frescos para evitar su liquidación.

Subsiste también CAPRECOM: el más grande afiliador del régimen subsidiado con 3 millones y también el peor pagador de toda la red pública. Subsiste porque sirve como comodín al gobierno nacional, cuando es preciso apagar incendios causados por las otras EPS que abandonan las regiones y especialmente las capitales, como se explicará más adelante. También ostenta el dudoso honor de haber sido manejada como caja menor de ilustres senadores.

El peor error de las EPS públicas fue precisamente conformarse como EPS públicas, arrastrando tras de sí a las entidades territoriales o al gobierno nacional, como codeudores responsables de sus malos manejos, que por lo tanto afectan la estabilidad fiscal de municipios y departamentos. 

Solo hay un caso de excepcional inteligencia y ocurrió en Nariño: Pasto y varios municipios crearon una EPS, pero como sociedad privada por acciones, registrada en Notaría Pública y ante la Cámara del Comercio. Cuando se quebró, porque también se quebró y tuvieron que liquidarla —se trata de Salud Cóndor— las finanzas territoriales no se vieron afectadas, porque los socios de sociedades privadas por acciones solo responden hasta por el valor de sus aportes.

Todo indicaría que los Chicago boys del neoliberalismo tenían razón cuando afirmaban que lo privado siempre es mejor: ¿más eficiente, de más calidad y sin corrupción?

¿Dónde está la bolita?

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Las EPS del régimen subsidiado (EPS–S) son 46 y manejan 23 millones de afiliados. Por lo general, tampoco dan utilidades en los papeles, pero constituyen un gran negocio.

Así arrancaron UNIMEC y SaludCoop.  Esta última creó una gigantesca red de clínicas y cuando la gente empezó a pedir atención, abandonó el régimen subsidiado. Pero lo más novedoso fue la aparición de un nuevo estamento social en el Sisbén 3 y 4, conformado por empresarios populares, que entraron a manejar un gran capital en las empresas solidarias subsidiadas.

Estos nuevos empresarios —a veces solos y en ocasiones  aliados con otros nuevos empresarios, entre ellos narcos y paramilitares— se dieron cuenta muy pronto de que podían crear su propia red de servicios y sustituir a la red pública.

Fue entonces cuando el gobierno muy asustado y pese a su adoctrinamiento en el libre comercio debió obligar a las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) a contratar el 60 por ciento de los servicios con la red pública, violando flagrantemente los principios de la libre competencia consagrados en la propia ley 100.

Pero esto no amedrentó a los nuevos capitalistas emergentes de raigambre popular, pues  pronto aprendieron la lección de que las nuevas obligaciones no eran tan malas para el negocio.

Hueso y pulpa

Simplemente, el gerente exitoso de una EPS-S —sabiendo que en la salud,  como en todo negocio, hay “hueso” y “carne pulpa”— entiende que el negocio consiste en enviar a los afiliados a los hospitales públicos, cumpliendo con el 60 por ciento de la contratación, especialmente cuando la atención es de urgencias —que es un “hueso” muy costoso y mal remunerado—  o bien remitir allí a los enfermos crónicos, que son otro “hueso” que demanda mucha atención.

Incluso fueron delegando en la red pública la Promoción y la Prevención (P y P) que resulta muy cara de hacer — cuando se hace bien — ya que los hospitales públicos la cobran sin hacerla,  pero no los sancionan.

De otra parte está la  “carne pulpa”, con la cual se cumple con el 40 por ciento dentro de  la red privada. Allí los beneficios se hacen con el suministro de medicamentos y de prótesis, que dejan el 60 por ciento de utilidad, o la atención por evento en el segundo o tercer nivel, que pueden multiplicarse a gusto del vendedor (IPS privada) y a tarifas privilegiadas.

¿Se debe regresar al viejo sistema  nacional de salud y confiar en que los funcionarios públicos (los burócratas de siempre) garanticen el derecho a la salud?

También  resulta “un filete pulpo” atender a un costo fijo mensual a los enfermos renales (diálisis) por 2,3 millones de pesos, o a un enfermo de sida–VIH por 1,2 millones- y más aún cuando el control de su atención es muy difícil para el asegurador, pero es un ingreso fijo: si la EPS no paga, el renal muere en tres días… con lo cual se garantizan las utilidades del proveedor.

La EPS-S privada no tiene ganancias que registrar en su estado de pérdidas y ganancias (P y G), pues toda la utilidad se traslada al balance de la red privada, la cual pertenece al mismo grupo económico, a la cual la EPS–S está vinculada mediante lazos de integración vertical, visible o invisible.

Además la red privada, aunque no sea propia, puede pagar al empresario de la EPS-S suculentas coimas del 20 o del 30 por ciento por pronto pago, lo que un hospital público normalmente no puede hacer.

El balance neto del régimen subsidiado se estructura así:

  • grandes deudas con la red pública, que atiende a la mayor cantidad de subsidiados;
  • pronto pago sobre la base de buenas tarifas a la red privada, cualquiera que sea.
  • más aún cuando los propietarios de la EPS tienen el derecho de red, que les otorga la integración vertical autorizada por ley, también en un 30 por ciento de la contratación.

Esto explica por qué las EPS-S deben 2 billones de pesos a las Empresas Sociales del Estado  (ESE Salud públicas), mientras los municipios solo les deben 400 mil millones a las EPS–S.  La red pública efectivamente prestó el grueso de los servicios, pero la plata fue a parar a la red privada. Margen de utilidad = 1,7 billones de pesos en 10 años.

Entre teóricos y pragmáticos

Salud Capital, que parecía una buena solución publico-privada de EPS,  está quebrada porque los economistas se equivocaron al calcular la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Los contratistas de centros de estudios económicos de prestigiosas universidades siempre partieron del supuesto de que en la UPC se cumplía el principio teórico de la economía de escala y de que resultaba más barato atender pobres en centros urbanos  (o conurbados) que en zonas dispersas. Se les ocurrió fijar entonces una UPC más alta en estas últimas. 

Pero los empresarios populares —que nadan sabían de modelos estadísticos— sí sabían que los campesinos y los indígenas en zonas dispersas demandan menos servicios y que ellos no van a ser tan bobos de ir a buscarlos  en la jungla, en las montañas y en las llanuras.  Mejor se ahorran esa plata, generando las mejores utilidades del sector. 

Por eso todas las EPS–S que cumplen los requisitos para seguir funcionado no contratan a los gerentes con más diplomas y pergaminos, sino a los más pragmáticos, quienes solo buscan afiliar población dispersa, campesina e indígena.

Las EPS-I (indígenas) como Anas Wayuu, Mallamas, Manexka, Ambuq, o las que solo tienen asiento en las zonas predominantemente rurales como Comparta, Emssanar, Mutual Ser, efectivamente son las únicas que cumplen actualmente los requisitos.

El error de Salud Capital, por ejemplo, fue concentrarse en afiliados de Bogotá, en donde la atención es más costosa, debido a un mejor acceso y a la mayor utilización y demanda de servicios, en lugar de dispersar el riesgo y extenderse a zonas rurales, que no existen en Bogotá, pero sí en departamentos vecinos.

El gran negocio de las EPS–S consiste en implantarse en las zonas rurales, donde están las EPS–S privadas más inteligentes. Por eso la regla de oro para su manejo es: abandonar las capitales y dejar ese “hueso” a las EPS públicas o mixtas.

Pensando en la reforma de la Salud

  • ¿Se debe acabar con el aseguramiento? 
  • ¿Si es así, quién recogerá los 23 millones de carnés del SISBEN? 
  • ¿Se debe regresar al viejo sistema  nacional de salud y confiar en que los funcionarios públicos (los burócratas de siempre) garanticen el derecho a la salud? 
  • ¿Se podrá mantener el sistema de aseguramiento bajo otra modalidad de EPS o de mecanismo territorial que las sustituya?

Nota: artículo tomado de Razón Pública